射频消融髓核成形术是介于传统保守疗法与开放手术之间的一种微创治疗技术，与开放手术相比最大优点在于：不开刀，不剥离腰部肌肉韧带，不破坏腰椎骨质结构，安全无痛苦，恢复快，短期疗效和前景令人鼓舞。但目前该技术疗效比较肯定的适应症范围尚有限……

一、射频技术发展简史 

早期的射频技术是通过阻断和损毁感觉神经支配而使疼痛达到长期或永久缓解。Hunsperger和Wyss在20世纪50年代早期最先进行了关于射频热凝固术的试验研究，60年代中期，Rosomoff首创了经皮前外侧入路定位射频脊髓损毁术治疗顽固性恶性或非恶性疼痛。Shealy于1975年第一个将射频技术应用于临床脊柱外科，他实施了腰段小关节的神经损毁术并证实了其有效性。之后该技术广泛应用，成为脊神经疼痛综合征的常规治疗手段。80年代初，Sluijter首先对射频技术进行改进，他在局麻及X线透视下进行经皮颈、胸和腰骶段脊神经疼痛综合征的射频损毁治疗。至90年代，Wilkinson和Stolker相继发展了经皮脊髓胸段交感神经射频切除术以及切开椎间孔切除胸段背神经节的射频技术。以上这些射频技术都是损毁纯粹的神经传入结构、背根神经节或脊髓中特定的痛觉传导通路而达到治疗目的。

二、射频消融髓核成型术
      20世纪末，美国使用Jcic公司的AthroCare 2000射频汽化系统率先将射频技术作用的靶组织发展为椎间盘髓核组织，并于1999年12月通过FDA批准应用于脊柱外科，2000年7月实施了第一例经皮腰椎射频消融髓核成型术治疗腰椎间盘突出并取得成功。2002年应用于颈椎治疗颈间盘突出。该射频技术是经皮全程透视引导下，通过专用双极射频汽化棒在椎间盘中将射频能量（125Vrms）通过棒尖端的等离子刀头发送，在较低温度下（约50℃）在棒尖端产生均匀的等离子体薄层，并使其中的带电粒子获得足够动能，从而获得加速度，打断髓核组织的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，形成高效精确的汽化融切效果，经由冷融切之大分子被分解成：元素分子，低分子气体（氧气、氮气、氢气、二氧化碳）。然后再辅助热凝固技术，利用加温至约70⁰C，使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，进一步使椎间盘髓核体积缩小(在腰椎一个间隙6个孔道共约缩小0.94cm³)，达到减容性减压，既而解除对硬膜和神经根的压迫以达到治疗目的。与近年来流行的激光相比该技术具有显著的可调控性：热损伤范围小（作用半径仅1mm，激光3mm以上），低温可控（40～70⁰C，激光300～600⁰C）。从而不伤害正常组织和神经。
    三、手术方法
    1、腰椎  采用俯卧位，透视下体外克氏针定位病变间隙，标记。局麻，于患侧旁开中线8～10cm以专用穿刺针在C臂引导下按腰椎间盘造影入路与皮肤成30～45°刺入椎间盘，正侧位透视均位于中点，退出穿刺针筒至患侧椎间盘环內边，拔出针芯，置入腰椎专用射频汽化棒，透视下至中点，以棒尾部卡标限深，后退汽化棒至露出穿刺针筒头部约5mm后，在C型臂监视下，能量设为2档（125Vrms），通过按踩ArthroCare 2000射频汽化仪的消融键缓慢推进汽化棒至中点（已限深）打孔减压，再踩热凝键以5mm/秒的速度原路退回，完成一个方向消融，同法將汽化棒分别在2点、4点、6点、8点、10点另5个方向上进行消融。术后卧床一天。
    2、颈椎  采用仰卧位，透视下体外克氏针定位病变间隙，标记。局麻，使用前外侧颈椎间盘造影入路，C臂引导下于动脉鞘和内脏鞘间椎间盘正中置针，正侧位透视均位于中点，拔出针芯，锁入颈椎专用汽化棒，能量设为2档（125Vrms），通过交替踩ArthroCare2000脚踏板的消融键和热凝键，匀速旋转汽化棒180度消融减压，术后围领制动一周。
    3、注意事项  操作过程中，若病人突感剧烈疼痛，应立即停止，然后以C型臂确认一切是否正常，再次开始时，若病人仍然疼痛难忍，则必需停止手术。若神经直接和汽化棒接触，可能造成神经受损。我们在临床实践中发现，椎间盘突出患者髓核或多或少都有不同程度退变，形成局部真空区，如果仅以C型臂定位消融，经常会出现在真空区消融的无效操作，导致治疗失败，为此我们将操作程序及设备加以改进，在穿刺套管上增加了一根传导管从而可以监听髓核汽化的声音，同时辅以间断看、闻汽化棒尖端是否有焦糊物质和气味，这一改进后的所有患者均取得了满意的临床效果。
    四、临床疗效初步报告
      我研究所于2002年3月将该技术应用于腰椎，2003年1月应用于颈椎，近期临床效果满意。现报告如下：
      本组共34例，男23例，女11例，年龄21～54岁，平均38岁。其中颈椎间盘11例14个间隙，9例以颈肩痛和上肢酸胀、灼痛、麻木的根性症状为主，多数伴有头晕头痛，2例以严重眩晕为主。腰椎间盘23例26个间隙，4例为椎间盘源性腰痛（经术中造影诱发试验阳性证实），19例为有明显根性症状，术前直腿抬高试验20°～70°。术前均摄正侧位片， CT或/和MRI，术前术后及随访均以VAS（Visual Analog Scale）评分记录。术前和术后两周测量椎间隙高度。
    腰椎：4例间盘源性腰痛中2例术后即刻腰痛基本消失，1例术后即刻及第1天加重，第3天完全消失，考虑1.8ml造影剂溢入后纵韧带下造成，另1例先后接受2次同一间隙消融，腰痛大部分缓解。18例根性症状患者术后即刻直腿抬高试验均达90°，自觉紧绷感消失和牵扯痛显著减轻，1例术后无效。平均VAS评分：术前6.8分，术后即刻2.45分，术后2周2.8分，术后2月2.7分，2例分别获得9个月（3.3分），10个月(3.1分)随访。
    颈椎：2例眩晕症状术后立刻消失，8例自诉上肢酸胀、灼痛、麻木即刻显著减轻，以前两种症状缓解程度最明显。1例无效。平均VAS评分：术前6.5分，术后即刻2.2分，术后2周2.5分，术后2月2.3分。
    术后即刻及短期症状缓解率均达到60%以上，术后两周盘高度均无显著下降（P＞0.05）。所有病例无任何手术相关并发症。
    五、适应人群临床体会
      目前我们认为适应症为：腰椎：经保守治疗3个月以上无效的慢性下腰痛和/或有下肢根性症状的患者，纤维环撕裂或包含性间盘经椎间盘造影诱发阳性结果的患者。颈椎：肩颈部沉重、疼痛伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI证实相应间隙椎间盘突出患者；伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者。不适宜人群：年龄＞60岁者；X线检查显示椎间盘的高度低于正常值50%；CT或MRI检查结果显示为骨性椎管狭窄、骨赘或后纵韧带为主要致压因素；椎间盘脱出；脊髓型颈椎病；有明显的进行性神经学症状或马尾症状者。以上情况具备其一者均不宜行该法治疗。
      但在实践中把握标准并不容易，本组病例中，有2例CT证实为椎间盘突出伴明显骨性椎管狭窄的患者试行了消融，结果均满意，考虑为去除了软狭窄因素而部分减压。对于MRI显示多节段颈椎间盘突出，应仔细阅读每个间隙在矢状面和横断面的突出部位、方向、压迫程度，大都能选择出与症状和客观查体相一致的一个主要病变间隙（少数为两个间隙）进行消融，尽量避免一次过多节段操作。Barendse一项随机化前瞻性研究表明射频治疗对治疗椎间盘源性腰痛无效，但其只应用了单一治疗量，本组4例均取得良好效果，是否存在疗效的剂量依赖尚需进一步探索。

Hirohashi用激光照射家兔椎间盘后1周，盘高度明显下降，CT值和MRI信号显著减低，12周又都逐步复原。本组均未行术后CT或MRI检查，未对比手术前后椎间盘密度和信号及形态变化，本组术后1周盘高度未出现明显下降，可能与射频热损伤程度远低于激光有关。
       射频消融髓核成形术是介于传统保守疗法(卧床、口服药物、理疗、推拿按摩、牵引、封闭等)与开放手术之间的一种真正的微创治疗技术。与开放手术相比最大优点在于：不开刀，不剥离腰部肌肉韧带，不破坏腰椎骨质结构，安全无痛苦，恢复快。短期疗效和前景令人鼓舞。但应该谨慎地看待和观察每一项新的技术，目前该技术疗效比较肯定的适应症范围尚有限，远期随访结果国内外目前均无报道。

作者简介：商卫  解放军总医院第一附属医院骨科